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Besitzer (Name und Anschrift):

Patient:
Name:
Rasse:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Seit wann ist das Tier in Besitz?
Seit wann besteht die aktuelle Hautproblematik Ihres Tieres?

Wie hat sich das Hautproblem ganz zu Beginn dargestellt? (erste von Ihnen bemerkte Veränderung)?:

Wie hat die Hautproblematik sich seit Beginn bis jetzt entwickelt? (Beschreiben Sie bitte den Verlauf und den jetzigen Stand der Symptome):

Hat Ihr Tier Juckreiz?    □ ja □ nein
Hat sich Ihr Tier von Anfang an gekratzt?    □ ja □ nein
Hat der Juckreiz ganz plötzlich eingesetzt oder hat er sich im Laufe der Zeit langsam gesteigert?     □ plötzlich eingesetzt    □ langsam gesteigert

Wo am Körper kratzt/leckt/knabbert Ihr Tier sich?
□ Kinn □ Lefzen □ Nase □ Wange □ Ohren □ Nacken □ Unterhals □ Vorderbrust
□ Ellbogenbeuge □ Ellbogenaussenseite □ Vorderbeine □ Pfoten □ Pfotenoberseite
□ Pfotenunterseite □ Achseln □ seitlicher Brustkorb □ seitliche Bauchwand □ Unterbauch
□ Leistengegend □ Hinterbeine □ Rücken □ Rute □ Aftergegend

Wie stark ist der Juckreiz auf einer Skala von 1-10 (1 = schwach; 10 = stark)?
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □ 8 □ 9 □ 10 □
Kratzt sich Ihr Tier während des Spaziergangs? □ ja □ nein
Wo am Körper bestehen Hautveränderungen (kahle Stellen, Rötungen, Pickel, Krusten o.ä.)?
□ Kinn □ Lefzen □ Nase □ Wange □ Ohren □ Nacken □ Unterhals □ Vorderbrust
□ Ellbogenbeuge □ Ellbogenaussenseite □ Vorderbeine □ Pfoten □ Pfotenoberseite
□ Pfotenunterseite □ Achseln □ seitlicher Brustkorb □ seitliche Bauchwand □ Unterbauch
□ Leistengegend □ Hinterbeine □ Rücken □ Rute □ Aftergegend

Beschreiben Sie die Veränderungen kurz:

 

 

Bemerken Sie jahreszeitliche Veränderungen der Hautsymptome (z.B. Verbesserung im Winter, Verschlechterung im Sommer)?:

Welche Untersuchungen wurden bezüglich der bestehenden Hautproblematik bisher durchgeführt (bitte bringen Sie, sofern möglich, alle Untersuchungsergebnisse mit)?
Hautgeschabsel:    □ ja □ nein
Hautzytologie:       □ ja □ nein
Bakteriologische Untersuchung:    □ ja □ nein
Blutuntersuchungen:    □ ja □ nein
Allergietest:    □ ja □ nein
Ausschlussdiät:    □ ja □ nein

Wenn Sie eine Ausschlussdiät durchgeführt haben, wenn ja womit und wie lange?

 

Hat Ihr Tier während der Zeit der Ausschlussdiät Leckerlies oder Ähnliches bekommen?
□ ja (bitte auflisten) □ nein

Welche Behandlungen wurden bisher durchgeführt und wie hat Ihr Tier darauf reagiert?
Keine Behandlungen bisher:    □
Antibiotika:    □
Kortison:    □
Floh-/Zeckenmittel:    □
Salbe:    □
Shampoo:    □
Spray:    □
Namen der Medikamente Dauer Ihrer Gabe


Haben Sie andere Haustiere? Wenn ja, welche?

Haben Ihre anderen Haustiere auch Hautveränderungen oder Juckreiz?
□ ja □ nein
Hat ein Tier, mit dem Ihr Hund/Ihre Katze viel Kontakt hat, ebenfalls Hautprobleme?
□ ja □ nein
Haben Sie als Besitzer oder andere im Haus lebende Personen Hauterkrankungen?
□ ja □ nein
Ist Ihnen etwas über Hautprobleme bei den Eltern- oder Geschwistertieren Ihres Hundes/Ihrer Katze bekannt?
□ ja □ nein

Ist Ihre Katze ein Freigänger?    □ ja □ nein
War Ihr Tier in einer Pension?    □ ja, wann zuletzt __________ □ nein
Geht Ihr Hund mit auf die Jagd?    □ ja □ nein
Buddelt Ihr Hund viel im Garten/Wald?    □ ja □ nein
Wie ist das Allgemeinbefinden Ihres Tieres?    □ normal □ reduziert
Ist Ihr Tier in letzter Zeit ruhiger oder hektischer als sonst?    □ nein □ ruhiger □ hektischer
Welches Futter füttern Sie (bitte auch alle Leckerlies auflisten)?

Wie ist die Futteraufnahme Ihres Tieres?    □ normal □ reduziert □ vermehrt
Trinkt Ihr Tier in letzter Zeit mehr?    □ ja □ nein     Wieviel Liter ca. am Tag?:
Erbricht Ihr Tier häufiger?    □ ja, wie oft?        □ nein
Ist der Kotabsatz normal?    □ ja □ nein
Wie oft setzt Ihr Tier am Tag Kot ab?
Ist der Urinabsatz normal?     □ ja □ nein
Gewichtszunahme?     □ ja □ nein
Gewichtsabnahme?     □ ja □ nein
Bei Hündinnen, wann war die letzte Läufigkeit?
Abstände zwischen den Läufigkeiten, Dauer der Läufigkeiten?
In welchen Abständen tragen Sie welche Floh-und Zeckenmittel auf?
In welchen Abständen entwurmen Sie Ihr Tier womit?
Lebt Ihr Tier in der Wohnung?     □ ja □ nein
Gab es in letzter Zeit Veränderungen im Umfeld Ihres Tieres?    □ ja, welche? □ nein

War Ihr Tier schon einmal im Ausland?
□ ja, wo? □ nein
Lahmt Ihr Tier?     □ ja □ nein
Leidet Ihr Tier unter Augenproblemen?     □ ja □ nein
Niest Ihr Tier?     □ ja □ nein
Hustet Ihr Tier?    □ ja □ nein

Sonstige Auffälligkeiten, die Ihnen wichtig erscheinen: